一、2026版更新内容

全局变化

• 指南中参考文献更新
• 指南中所有PDL-1表述更新为PDL-1阳性
• AJCC分期版本从第8版更新到第9版

团队相关

• 一般医疗护理参考从《NCCN免疫治疗相关毒性管理指南》更新为《NCCN免疫检查点抑制剂相关毒性指南》

各部位癌症更新

口腔癌相关（OR）

• 检查流程：第3点子项修改为“通过免疫组化（IHC）进行PD-L1检测（联合阳性评分[CPS]）”；新增“早发或有家族史情况下进行基因检测”
• 脚注：脚注c修改为“筛查痛苦情况，参考《NCCN痛苦温度计和问题列表》（含健康社会决定因素）”；脚注d修改为“超声或CT引导的颈部囊性结节针吸活检诊断效果优于单纯触诊下细针穿刺抽吸；不可切除或转移性疾病且计划全身治疗时，核心活检可用于生物标志物检测”

口腔癌治疗相关（OR-A）

• （1 of 2）脚注b修改为“剂量>70 Gy时，部分临床医生认为应微调分割方式以降低毒性”
• （2 of 2）第1点修改为“切除与术后放疗开始的首选间隔时间≤6周”；注释修改为“T1-T2单纯唇部病变，按除黑色素瘤外的皮肤癌治疗”

口咽癌HPV相关（ORPHPV）

• 脚注u修改为“特定条件的p16（HPV）阳性口咽癌患者可考虑降剂量至50 Gy”

口咽癌治疗相关（ORPH-A）

• （1 of 2）根治性PTV高风险：T2,N0-1疾病超分割放疗74.4-81.6 Gy/6-7周

口咽癌（ORPH-B）

• 第2点修改为“根据HPV肿瘤状态区分p16+肿瘤患者可判断预后”
• 第6点修改为“非口咽和鼻窦道外癌症不建议常规进行HPV或p16检测”
• 第8点修改为“使用p16检测时，推荐70%截断值及特定表达强度”

下咽癌相关（HYPO）

• 治疗选项多处修改（涉及手术方式及甲状腺切除情况）
• 原发部位部分选项修改（如不可切除原发或淋巴结疾病）

鼻咽癌相关（NASO）

• 检查流程：第6点修改为“考虑进行EBV/DNA检测”；第7点修改为“考虑进行HPV检测”
• 脚注e修改为“特定组织学类型考虑检测肿瘤组织和血液中的EBV”
• NASO-A脚注e修改为“非鼻咽癌全身治疗原则改为鼻咽癌全身治疗”

鼻咽癌全身治疗（NASO-B）

• （1 of 4）第1点修改为“全身治疗选择应个体化”；第2点修改为“治疗前使用多基因panel检测（MGPT）等进行生物标志物检测”；新增“两种皮下注射药物可替代静脉注射药物”；新增脚注b“DPYD检测参考《NCCN结肠癌指南》”；移除脚注

声门癌相关（GLOT）

• 检查流程第3点修改（喉部CT扫描要求）
• 原发部位部分选项修改（如手术替代喉切除术）
• T4a,N0-3治疗选项及分期修改

声门上癌相关（SUPRA）

• 治疗选项移除“内镜切除 + 颈部清扫”
• 原发部位部分治疗选项修改

筛窦癌相关（ETHM）

• 脚注q修改（不良病理特征描述）

上颌窦癌相关（MAXI）

• 脚注h修改为“切除后管理参考《唾液腺肿瘤指南》”

晚期头颈部癌相关（ADV）

• 诊断选项修改（不可切除原发或淋巴结疾病）
• 移除新诊断疾病路径
• 新增脚注a
• 治疗选项修改（PS 2-3患者治疗方式）
• 脚注g修改为“考虑使用MGPT进行生物标志物鉴定”

口腔癌相关（OCC）

• 检查流程及脚注多处修改（涉及活检、HPV和EBV检测、治疗参考等）
• 新增脚注t“参考ST-16分期标准”
• OCC-A脚注g：HPV或EBV阳性时的治疗靶点

唾液腺癌相关（SALI）

• 临床表现选项修改及移除
• 病理结果、不良病理特征选项修改
• 脚注p修改为“治疗前生物标志物检测”
• SALI-A根治性PTV剂量修改

唾液腺癌复发等情况（SALI-B）

• （1 of 2）全身治疗选择个体化；新增“皮下注射药物替代静脉注射药物”；特定情况下治疗标题及选项修改

恶性黑色素瘤相关（MM-A）

• 可选剂量方案细节移至正文
• 新增脚注c

随访相关（FOLL-A）

• （1 of 2）第4点修改为“颈部放疗等情况下TSH检查时间”；新增“颈部静脉超声检查、生存随访相关内容”

影像检查相关（IMG-A）

• （1 of 4）初始检查部分子项移除、修改
• （2 of 4）远处转移部分子项修改为“低剂量CT筛查肺部转移”
• （3 of 4）局部晚期疾病治疗后检查修改为“关注非响应或疾病进展情况”；FDG-PET/CT检查时间及意义修改

手术相关（SURG-A）

• （3 of 9）原发肿瘤切除部分子弹点修改

放疗相关（RAD-A）

• （4 of 7）再放疗剂量修改

全身治疗相关（SYST-A）

• （1 of 7）新增标题“一般原则”；第1点修改为“全身治疗选择个体化，考虑多基因panel检测等”；新增“治疗期间影像检查、两种皮下注射药物替代静脉注射药物”
• （4 of 7）特定情况下新增治疗方案，修改现有方案

营养相关（NUTR-A）

• （1 of 3）评估和管理部分营养、言语和吞咽相关内容修改；新增“气管切开患者相关内容”
• （2 of 3）疼痛评估、标题及子弹点修改

二、多学科团队

• 头颈部手术
• 放射肿瘤学
• 医学肿瘤学
• 诊断和介入放射学
• 整形和重建手术
• 专业护理
• 牙科/修复学
• 物理医学和康复
• 言语和吞咽治疗
• 临床社会工作
• 临床营养
• 病理学
• 辅助服务：神经外科、眼科、精神病学、成瘾服务、听力学、姑息治疗、疼痛管理

三、支持服务

• 一般医疗护理（《NCCN免疫检查点抑制剂相关毒性指南》）
• 疼痛和症状管理（《NCCN成人癌症疼痛指南》）
• 营养支持：肠内喂养、口服营养
• 放疗牙科护理
• 口干症管理
• 戒烟戒酒（《NCCN戒烟指南》）
• 言语和吞咽治疗
• 听力学
• 气管切开护理
• 伤口管理
• 抑郁评估和管理（《NCCN痛苦管理指南》）
• 社会工作和病例管理
• 护理协调
• 支持性护理（《NCCN姑息治疗指南》）
• 物理治疗（淋巴水肿管理）

四、各部位癌症诊疗流程

（一）口腔癌治疗流程

颊黏膜、口底、舌、牙槽嵴、磨牙后三角、硬腭

检查流程

• 病史和体格检查
• 活检
• 临床需要时进行多项检查
• 多学科会诊
• 早发或有家族史时基因检测

临床分期及治疗

• T1-2,N0：手术（首选）或根治性放疗；手术后续根据病理结果进行辅助治疗和随访
• T3,N0；T1-3,N1-3；T4a,N0-3：手术（首选，PD-L1阳性时可新辅助治疗）或临床试验；后续根据颈部分期、病理结果进行治疗和随访
• T4b,N0-3；不可切除淋巴结疾病；不适合手术；初始转移（M1）疾病：晚期头颈部癌症治疗

（二）口咽癌临床指南

放射治疗原则

根治性放疗

• 单纯放疗：PTV高风险（原发肿瘤及受累淋巴结）采用66-70 Gy（6-7周，每日一次）、同期加速推量放疗、超分割放疗；低至中度风险（疑似亚临床播散部位）45-63 Gy；近距离放疗（间质LDR/HDR结合外照射或单独使用）
• 推荐调强放疗（IMRT）

术后放疗

• 手术与术后放疗开始的间隔≤6周
• PTV高风险（不良病理特征如切缘阳性）60-66 Gy；低至中度风险45-63 Gy
• 推荐IMRT
• T1-T2简单唇部病变：按皮肤癌（不包括黑色素瘤）术后放疗

舌根/扁桃体/咽后壁/软腭诊疗流程

检查

• 肿瘤人乳头瘤病毒（HPV）检测：p16 IHC检测
• 病史与体格检查（含头颈部检查）
• 活检或细针穿刺抽吸（FNA）
• CT或MRI检查
• 其他检查（根据临床情况选择）
• 多学科会诊

HPV状态

• p16阴性
• p16（HPV）阳性

临床分期

• p16阴性：T1-2,N0-1；T3-4a,N0-1；T1-4a,N2-3；T4b,N0-3；不可切除或不适合手术；转移性（M1）疾病
• p16阳性：T1-2,N0；T0-2,N1（单个淋巴结≤3 cm）；T0-2,N1（单个淋巴结>3 cm或2个及以上同侧淋巴结≤6 cm）或T1-2,N2或T3,N0-2；T0-3,N3或T4,N0-3

治疗

• p16阴性：T1-2,N0-1（手术切除及颈清扫、根治性放疗、同步全身治疗/放疗、临床试验）；T3-4a,N0-1（同步全身治疗/放疗、手术、诱导化疗后放疗/同步治疗、临床试验）；T1-4a,N2-3（同步全身治疗/放疗、手术、诱导化疗后放疗/同步治疗、临床试验）；T4b/N0-3及不可切除/不适合手术（晚期头颈部癌治疗）；M1（晚期头颈部癌治疗）
• p16阳性：T1-2,N0（手术切除及选择性颈清扫、根治性放疗、临床试验）；T0-2,N1（单个淋巴结≤3 cm）（手术、根治性放疗/同步治疗、临床试验）；T0-2,N1（单个淋巴结>3 cm或2个及以上同侧淋巴结≤6 cm）或T1-2,N2或T3,N0-2（同步全身治疗/放疗、手术、诱导化疗后放疗/同步治疗、临床试验）；T0-3,N3或T4,N0-3（同步全身治疗/放疗、手术、诱导化疗后放疗/同步治疗、临床试验）

术后处理

• 病理结果：无不良病理特征；有不良病理特征（外侵及/或切缘阳性、其他风险特征）
• 辅助治疗：放疗+帕博利珠单抗、放疗、全身治疗/放疗、再次手术或其他选择
• 随访与评估、复发或持续疾病处理

（三）鼻咽癌和喉癌临床指南

鼻咽癌

检查

• 病史和体格检查（含头颈检查、镜检、鼻咽纤维镜检查）
• 原发部位活检或颈部细针穿刺抽吸
• 颅底至锁骨MRI平扫加增强（必要时行颅底/颈部CT增强）
• FDG-PET/CT和/或胸部CT增强检查远处转移（未做PET/CT时行骨扫描）
• EBV/DNA检测
• 考虑HPV检测
• 必要时进行牙科、营养、言语、吞咽、听力、眼科、内分泌评估，戒烟咨询，生育咨询，乙肝筛查
• 必要时多学科会诊

临床分期与治疗

• M0期：T1,N0,M0（根治性放疗）；T2,N0,M0（根治性放疗，高危特征时加同步系统治疗）；T0(EBV+)-2,N1,M0或T3,N0,M0（同步系统治疗/放疗，高危特征时考虑诱导或辅助化疗）；T3,N1-3,M0或T4,N0-3,M0或T0(EBV+)-2,N2-3,M0（优先临床试验，或诱导化疗后行系统治疗/放疗，或同步系统治疗/放疗后行辅助化疗，或同步系统治疗/放疗）
• M1期：寡转移（PS 0-1时，诱导化疗后行放疗/顺铂/放疗/维持卡培他滨；PS 0-1时同步顺铂+放疗；PS 0-2时系统治疗）；广泛转移且PS 0-2（系统治疗）；广泛转移且PS 3-4（最佳支持治疗）

放疗原则

• 单纯放疗（T1,N0或不耐受化疗患者）：高风险区70-70.2 Gy（1.8-2.0 Gy/分次）或69.96 Gy（2.12 Gy/分次）；低至中度风险区44-50 Gy至54-63 Gy
• 同步系统治疗/放疗（适合化疗患者）：高风险区70-70.2 Gy；低至中度风险区44-50 Gy至54-63 Gy

系统治疗

• 诱导/序贯系统治疗：首选顺铂/吉西他滨（EBV相关1类，非EBV相关2A类）、剂量调整顺铂/多西他赛/氟尿嘧啶持续静脉滴注（EBV相关1类，非EBV相关2A类）；其他推荐顺铂/氟尿嘧啶持续静脉滴注、顺铂/多西他赛（2B类）；特定情况下可用M1寡转移疾病诱导化疗后卡培他滨维持
• 系统治疗/放疗后辅助化疗：首选顺铂+放疗后行顺铂/氟尿嘧啶持续静脉滴注；其他推荐卡铂+放疗后行卡铂/氟尿嘧啶持续静脉滴注、顺铂+放疗后不进行辅助化疗（T3,N1-3等2B类，其他2A类）；特定情况下可用卡铂替代顺铂、顺铂+放疗后行卡培他滨±诱导化疗（EBV相关T4,N1-3或任何T,N2-3）
• 再放疗+同步系统治疗：铂类方案（顺铂，不耐受时用卡铂）
• 复发、不可切除、寡转移或转移性疾病：一线首选顺铂/吉西他滨+特瑞普利单抗（1类）；后续首选特瑞普利单抗（含铂治疗进展后）；一线其他推荐联合治疗（顺铂/吉西他滨等）、单药治疗（卡培他滨等）；后续其他推荐免疫治疗（纳武利尤单抗等）；特定情况下可用帕博利珠单抗（TMB-H≥10 mut/Mb）

随访

• 系统治疗/放疗或放疗后颈部评估
• 复发或持续疾病处理

喉癌

检查

• 病史和体格检查（含头颈检查、镜检和/或纤维镜检查）
• 原发部位活检或颈部细针穿刺抽吸
• 喉部CT增强加薄斜切或层厚≤1.25 mm或原发及颈部MRI平扫加增强
• 麻醉下内镜检查
• 必要时进行胸部CT、FDG-PET/CT、麻醉前检查、肺功能评估、频闪喉镜检查、牙科评估、营养、言语、吞咽、听力评估、戒烟咨询、生育咨询、乙肝筛查、PD-L1检测
• 必要时多学科会诊

临床分期与治疗

• 原位癌：内镜切除（首选）或放疗
• 适合保留喉功能手术（T1-T2,N0或部分T3,N0）：放疗、部分喉切除/内镜或开放切除及颈部淋巴结清扫
• T3需全喉切除术（N0-1）：相应治疗
• T3需全喉切除术（N2-3）：相应治疗
• T4a疾病：相应治疗
• T4b,N0-3或不可切除淋巴结疾病或不适合手术：晚期头颈癌治疗
• 初始即有转移（M1）疾病：晚期头颈癌治疗

病理结果与辅助治疗

• 无不良病理特征：观察
• 有不良病理特征：外侵（系统治疗/放疗1类）；切缘阳性（再次切除或放疗）；其他风险特征（放疗）
• pN1无其他风险特征：考虑放疗

随访

• 随访
• 复发或持续疾病处理

（四）头颈部肿瘤临床指南（筛窦、上颌窦）

检查与诊断

筛窦肿瘤

• 检查：病史与体格检查（含头颈部检查、必要时鼻内镜检查）、颅底和颈部CT增强或MRI、HPV检测、必要时胸部CT/FDG-PET/CT/牙科评估/营养/言语/吞咽评估/戒烟咨询/生育咨询/乙肝筛查、多学科会诊
• 活检
• 病理诊断：鳞状细胞癌、腺癌、小涎腺肿瘤、嗅神经母细胞瘤、未分化癌、黏膜黑色素瘤、肉瘤、淋巴瘤
• 临床分期：新诊断T1-T4,M0疾病；不完全切除后诊断；初始就诊时转移（M1）疾病

上颌窦肿瘤

• 检查：病史与体格检查（含头颈部检查、必要时鼻内镜检查）、头颈部CT增强和/或MRI、必要时胸部CT/FDG-PET/CT/牙科/修复评估/营养/言语/吞咽评估/戒烟咨询/生育咨询/乙肝筛查、多学科会诊
• 活检：经鼻途径首选；可接受针吸活检；避免犬齿窝穿刺或Caldwell-Luc入路
• 病理诊断：鳞状细胞癌、腺癌、小涎腺肿瘤、嗅神经母细胞瘤、未分化癌、黏膜黑色素瘤、肉瘤、淋巴瘤
• 分期：T1-2,N0所有组织学类型；T3-4a,N0；T1-4a,N+所有组织学类型；T4b,N0-3；初始就诊时转移疾病

治疗方案

诱导化疗反应评估

• 反应后处理：原发部位完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、小于部分缓解；主要干预（根治性放疗、放疗或系统治疗/放疗、手术、不可切除原发或淋巴结疾病）
• 评估与病理结果：系统治疗/放疗或放疗后颈部评估；无不良病理特征；有不良病理特征（结外侵犯和/或切缘阳性、其他风险特征）
• 辅助治疗：放疗、系统治疗/放疗、放疗或考虑系统治疗/放疗
• 随访与结局：复发或持续疾病、随访

临床分期与治疗

• 筛窦肿瘤：T4a,N0-N3（内镜或开放部分喉切除术及颈淋巴结清扫术，PD-L1阳性[CPS≥1]新辅助帕博利珠单抗；考虑同步系统治疗/放疗；临床试验；诱导化疗）
• 上颌窦肿瘤：T1-2,N0非腺样囊性癌（切除，根据切缘/神经血管侵犯决定后续）；T1-2,N0腺样囊性癌（切除，切缘阴性无神经侵犯时放疗或观察）；T3-T4a,N0（完全切除，根据不良病理特征决定后续）；T1-4a,N+（切除+颈淋巴结清扫，根据不良病理特征决定后续）；T4b,N0-3（非常晚期头颈部肿瘤治疗）

放疗原则

• 根治性放疗：单纯放疗（高风险区剂量与分割/同步推量加速/超分割；低至中度风险区）；同步系统治疗/放疗（高风险区/低至中度风险区）
• 术后放疗：放疗或同步系统治疗/放疗（手术与放疗间隔≤6周；高风险区/低至中度风险区）

随访

• 复发或持续疾病处理
• 定期随访

（五）头颈部癌症临床指南（放射治疗、诊断与治疗流程、颈部肿块）

放射治疗原则

根治性放疗

• 单纯放疗：高风险靶区（原发肿瘤和受累淋巴结）采用66-70.2 Gy（1.8-2.2 Gy/分次）、同期推量加速放疗（72 Gy/6周或66-70 Gy每周6次）、超分割（81.6 Gy/7周）、修改分割（总剂量>70 Gy且疗程<7周）；低至中度风险靶区（疑似亚临床播散部位）44-50 Gy至54-63 Gy
• 同步系统治疗/放疗：高风险PTV通常70-70.2 Gy；低至中度风险PTV44-50 Gy至54-63 Gy

术后放疗

• 手术切除与术后放疗开始的优选间隔≤6周
• PTV高风险（不良病理特征如切缘阳性）60-66 Gy；低至中度风险（疑似亚临床播散部位）44-50 Gy至54-63 Gy

诊断与治疗流程

初诊M0 T4b,N0-3等情况

• 新诊断（M0）T4b,N0-3或不可切除原发/淋巴结疾病/不适合手术：PS 0-1（同步系统治疗/放疗或诱导系统治疗后放疗/系统治疗/放疗）；PS 2（同步系统治疗/放疗首选或放疗）；PS 3-4（姑息放疗或单药系统治疗仅PS 3或最佳支持治疗）
• 初始表现为M1疾病：PS 0-1（联合系统治疗/单药系统治疗/手术/放疗/系统治疗/放疗部分有限转移患者/最佳支持治疗）；PS 2-3（联合仅PS 2或单药系统治疗/最佳支持治疗±姑息放疗/手术）；PS 4（最佳支持治疗±姑息放疗）

复发或持续疾病

• 局部区域复发或持续疾病无既往放疗：可切除（手术/同步系统治疗/放疗/联合系统治疗后放疗/系统治疗/放疗）；不可切除（晚期头颈部癌症治疗）
• 局部区域复发、第二原发或持续疾病有既往放疗：可切除（手术±术后再放疗/系统治疗/放疗，首选临床试验）；不可切除（再放疗±系统治疗，首选临床试验/系统治疗/最佳支持治疗）

颈部肿块诊断流程

颈部肿块

• 病史与体检（H&P）及全面头颈部检查：细针穿刺活检（FNA）
  • 鳞状细胞癌、腺癌和间变/未分化上皮肿瘤：进一步检查（CT/MRI/PET/CT等）及相关检测（HPV/EBV等）；T0且HPV阳性（按口咽癌治疗）；T0且EBV+/EBER+（按鼻咽癌治疗）；找到原发灶（按相应情况治疗）；未找到原发灶（进一步检查和治疗）
  • 淋巴瘤：见淋巴瘤指南
  • 甲状腺：见甲状腺癌指南
  • 黑色素瘤：皮肤黑色素瘤（按相应指南）；黏膜黑色素瘤（原发治疗）

病理发现特定淋巴结水平

• 淋巴结I、II、III、上V区：进一步检查（EUA/活检等）；找到原发灶（按相应情况治疗）；未找到原发灶（颈部淋巴结腺癌，甲状腺球蛋白/降钙素阴性：I-III区颈部清扫+腮腺切除术±术后放疗；IV、V区评估锁骨下原发灶±辅助治疗）
• 淋巴结IV、下V区：进一步检查（EUA/CT等）；找到原发灶（按相应情况治疗）；未找到原发灶（见相应治疗指南）

特定组织学类型和淋巴结状态

• 低分化或非角化鳞状细胞或未分类或间变（非甲状腺）或鳞状细胞癌：N1（颈部清扫或放疗）；N2-3（颈部清扫或同步系统治疗/放疗或诱导化疗后系统治疗/放疗或放疗）

颈部清扫术后

• 病理发现：N1无结外侵犯（放疗或观察）；N2、N3无结外侵犯（放疗或考虑系统治疗/放疗）；结外侵犯（系统治疗/放疗或放疗）

（六）唾液腺肿瘤及黏膜恶性黑色素瘤临床指南

放射治疗原则

根治性放疗

• 单纯放疗：PTV高风险（累及淋巴结）66-70 Gy（2.0-2.2 Gy/分次）；黏膜剂量50-66 Gy；低至中度风险44-50 Gy至54-63 Gy
• 同步全身治疗/放疗：PTV高风险通常70 Gy；黏膜剂量50-60 Gy；低至中度风险44-50 Gy至54-63 Gy

术后放疗

• 切除与术后放疗开始的首选间隔≤6周
• PTV高风险（不良病理特征如结外侵犯）黏膜剂量50-66 Gy；低至中度风险44-50 Gy至54-63 Gy

技术推荐

• 针对咽轴时推荐IMRT（首选）；质子治疗可在光子治疗无法满足正常组织限制时考虑

临床诊疗流程

唾液腺肿瘤

• 临床症状：唾液腺肿块（腮腺、下颌下腺、小唾液腺）
• 检查：病史与体检（全面头颈部检查）、FNA活检、必要时CT/MRI/胸部CT/麻醉前检查/牙科评估/营养及言语吞咽评估/戒烟咨询/生育咨询/乙肝筛查、多学科会诊
• 检查结果及处理：临床良性或癌（见SALI-2）；淋巴瘤（见淋巴瘤指南）
• 不同分期处理：临床良性或T1、T2（完全切除）；T3、T4a（手术评估）；T4b（无法切除则行根治性放疗或同步全身治疗/放疗）
• 病理结果及后续治疗：良性（临床随访）；低级别（肿瘤溢出或神经侵犯考虑放疗）；腺样囊性或中高级别（放疗）；癌症部位（见SALI-3）
• 癌症部位及治疗：大唾液腺（临床N0手术±颈部清扫；临床N+手术+颈部清扫）；小唾液腺（临床N0完全切除；临床N+完全切除+淋巴结清扫）
• 切除状态及后续处理：完全切除（无不良病理特征随访；腺样囊性放疗；有不良病理特征辅助放疗/全身治疗/放疗）；未完全切除（可能切除则再次切除；无法切除则根治性放疗/全身治疗/放疗）
• 复发处理：局部区域复发无既往放疗（可切除手术±放疗；不可切除放疗/全身治疗/放疗）；局部区域复发/第二原发有既往放疗（可切除手术/再放疗±全身治疗；不可切除再放疗±全身治疗/全身治疗）；远处转移（首选临床试验；PS 0-3全身治疗/观察/选择性转移灶切除/最佳支持治疗）

黏膜恶性黑色素瘤

• 确诊：活检确诊
• 检查：病史与体检（全面头颈部检查）、病理验证、CT/MRI确定疾病解剖范围、必要时胸部CT/FDG-PET/CT/脑MRI/牙科评估/营养及言语吞咽评估/戒烟咨询/生育咨询/乙肝筛查、多学科会诊
• 临床发现及治疗：鼻窦或鼻腔黏膜黑色素瘤（原发治疗MM-2）；口腔、口咽、喉或下咽黏膜黑色素瘤（原发治疗MM-3）

全身治疗

复发、不可切除或转移性唾液腺肿瘤

• 治疗选择原则：个体化选择；生物类似药可替代生物治疗；皮下注射帕博利珠单抗和贝拉透明质酸酶alfa-pmph可替代静脉注射帕博利珠单抗
• 推荐方案：首选无；其他推荐卡铂/吉西他滨、卡铂/紫杉醇、顺铂/长春瑞滨、紫杉醇（非腺样囊性2A类，腺样囊性2B类）、顺铂/环磷酰胺/阿霉素（2B类）
• 特定情况下有用方案：AR阳性（阿比特龙/泼尼松/LHRH激动剂、比卡鲁胺等）；NTRK1/2/3融合（恩曲替尼、拉罗替尼等）；HER2阳性（曲妥珠单抗-美坦新偶联物等）；其他靶向治疗（达拉非尼/曲美替尼、帕博利珠单抗、塞尔帕替尼等）；阿昔替尼（2B类）；阿昔替尼+阿维鲁单抗（腺样囊性2B类）；乐伐替尼（腺样囊性2B类）；索拉非尼（2B类）

（七）头颈部黏膜黑色素瘤及相关疾病临床指南

临床表现与分期

• 鼻窦或鼻腔黏膜黑色素瘤：转至临床分期评估
• 口腔、口咽、喉或下咽黏膜黑色素瘤：转至分期评估
• 隐匿性原发黑色素瘤：表现为淋巴结区域病变，进行淋巴结清扫

临床分期及对应治疗

• T3,N0：鼻窦或鼻腔（切除原发灶或临床试验，后续辅助放疗±全身治疗）；口腔等部位（切除，后续辅助放疗±全身治疗）
• T4a,N0：鼻窦或鼻腔（切除或临床试验，后续辅助放疗±全身治疗）；口腔等部位（临床试验首选或切除±颈部清扫，后续辅助放疗±全身治疗）
• T3-T4a,N1：鼻窦或鼻腔（切除+阳性颈部淋巴结清扫或临床试验，后续辅助放疗至原发灶和颈部±全身治疗）
• T4b,N0：鼻窦或鼻腔（临床试验首选；或原发放疗/全身治疗）；口腔等部位（临床试验首选；或原发放疗和/或全身治疗）
• T4b,N1：鼻窦或鼻腔/口腔等部位（临床试验首选；或最佳支持治疗/原发放疗/全身治疗）

辅助治疗

• 放疗：术后放疗至原发灶，高危特征可放疗至颈部；可选剂量和方案，IMRT首选，质子治疗特定情况考虑
• 全身治疗：Nivolumab（2B类）或顺铂/替莫唑胺（2B类）

评估与随访

• 常规随访：不同年份H&P检查频率；每年垂体功能评估（2B类）；定期影像学/TSH/牙科评估；考虑EBV DNA监测（2B类）和颈部静脉超声；支持性护理和康复；监测免疫治疗不良反应；生存关怀计划
• 系统治疗/放疗或放疗颈部评估后随访：治疗后4-8周临床评估；疾病范围评估和后续干预

影像学原则

• 初始检查：原发部位CT或MRI；淋巴结转移CT或MRI；远处转移特定分期首选FDG-PET/CT（不能排除脑转移加脑MRI）；低剂量CT胸部筛查肺癌；复发评估FDG-PET/CT
• 局部晚期疾病：短期（<6个月）术后复发迹象/高风险患者短期影像学；3-4个月建立新基线；FDG-PET/CT特定时间；长期（≥6个月至5年）FDG-PET/CT敏感；个体化随访；颈部US淋巴结监测；有症状额外影像学；年度影像学

手术原则

• 评估：头颈外科肿瘤医生评估（活检材料、分期、功能状态）；多学科会诊；确定肿瘤分期；EUA评估和活检；前瞻性监测计划
• 治疗整合：多学科评估提前协调；手术设计切除肿瘤保证切缘；与患者共同决策
• 特殊考虑：疑似HPV相关颈部转移鳞状细胞癌需寻找原发部位
• 可切除性评估：某些部位受累预后/功能差但非绝对不可切除

（八）头颈部癌症手术和放疗临床指南

手术原则

原发肿瘤切除

• 切除范围依受累结构；可行时整块切除；肿瘤侵犯颈部行连续性颈清扫；依临床/影像学规划范围；口腔癌侵犯深度增加转移风险和颈清扫需求；怀疑神经周围侵犯全切肿瘤必要时切除神经；下颌骨部分/节段切除依侵犯程度；髓腔侵犯提示节段切除（冰冻切片）；喉癌手术依肿瘤切除和功能保留；经口机器人/激光辅助切除适用于部分患者；口咽癌避免三联疗法，固定淋巴结不宜手术

切缘

• 目标完整切除+切缘阴性（冰冻切片/固定组织评估）；阴性切缘降低复发风险；充分切除定义因部位而异；切缘细节记录手术报告；阳性切缘定义为原位癌/浸润癌；原发肿瘤标记便于病理评估；病理报告模板化；颈清扫定位/切片识别淋巴结水平；手术缺损重建优先一期缝合

颅神经手术管理

• 神经功能正常时保留结构和功能；怀疑残留肿瘤给予术后辅助放疗/系统治疗；神经受侵/术前麻痹时确保切缘阴性可节段切除和神经移植

颈部管理

• 区域淋巴结手术依分期；双侧淋巴引流需双侧颈清扫；选择性颈清扫依隐匿转移风险（口腔癌依SLN活检/肿瘤深度）；颈清扫类型依术前分期（N0选择性，N1-N2a-c可选，N3综合）；某些原发部位需VI区颈清扫±甲状腺切除

前哨淋巴结活检

• 适用于早期口腔癌（替代选择性颈清扫）；减少并发症和改善美容；有转移需全颈清扫，无转移可观察；技术要求高，某些部位准确性低

姑息手术

• 根治性治疗有副作用时姑息治疗；如气管切开、胃造瘘、切除受损组织和重建；评估患者功能和生活质量

复发管理

• 可切除原发癌再次切除；颈部复发手术或非手术治疗

监测

• 定期随访评估症状、复发、健康行为；头颈部专家评估；随访频率见指南

放疗技术原则

放疗评估

• 治疗前放疗肿瘤学家评估（疾病范围、治疗选择、监测计划）

一般原则

• 靶区勾画和剂量分布需经验；使用IMRT或适形技术；放疗、手术、化疗相互影响；FDG-PET/CT或MRI融合计划；先进技术保护器官；图像引导确保准确；解剖变化需重新规划

技术/剂量

• IMRT减少长期毒性；PBT适用于肿瘤侵犯眼眶/颅底等；IMRT、PBT和分割有多种整合方式

姑息放疗、IMRT和立体定向体部放疗（SBRT）

• 晚期癌症不适合根治时考虑姑息放疗；个体化方案；推荐方案依剂量和分割；短疗程超分割评估脊髓和神经耐受性

再照射

• 距上次放疗>6个月；ECOG PS 0-1；累积生物有效剂量>120 Gy增加脊髓病风险；照射体积仅包括已知疾病；SBRT再照射谨慎选择患者；再照射剂量依分割方式，建议临床试验

正常组织剂量限制

• 优先覆盖肿瘤；不同结构有不同剂量限制（如脊髓最大45 Gy）

（九）非鼻咽癌的系统治疗原则

一般原则

• 治疗方案个体化（多基因检测、生物标志物）；局部晚期首选顺铂同步放化疗；顺铂诱导化疗后放疗未提高总生存率；复发/转移患者每2-3周期影像学检查；皮下注射替代静脉注射

一线系统治疗+同步放疗

• 首选：高剂量顺铂（1类）、卡铂/氟尿嘧啶持续静脉滴注（1类）
• 其他推荐：每周顺铂（40mg/m²）、卡铂/紫杉醇（2B类）
• 特定情况下可用：多西他赛（顺铂不耐受）、西妥昔单抗（2B类）、顺铂/氟尿嘧啶持续静脉滴注（2B类）、顺铂/紫杉醇（2B类）、氟尿嘧啶持续静脉滴注/羟基脲（2B类）
• 特定鼻窦癌：卡铂/依托泊苷±同步放疗、顺铂/依托泊苷±同步放疗

诱导/序贯系统治疗和新辅助免疫治疗

• 首选：顺铂/多西他赛/氟尿嘧啶持续静脉滴注（诱导治疗1类）
• 其他推荐：顺铂/氟尿嘧啶持续静脉滴注/紫杉醇、口腔癌III-IVA期（PD-L1阳性[CPS≥1]）新辅助帕博利珠单抗
• 特定情况下可用：口咽、下咽和喉癌p16阴性III-IVA期（PD-L1阳性[CPS≥1]）新辅助帕博利珠单抗、卡铂/紫杉醇（2B类）、卡铂/紫杉醇+西妥昔单抗（诱导治疗2B类）
• 新诊断T3、T4a筛窦肿瘤：其他推荐顺铂/多西他赛/氟尿嘧啶持续静脉滴注；特定情况下可用顺铂/依托泊苷
• 特定鼻窦癌：环磷酰胺/阿霉素/长春新碱（后续放疗）

诱导治疗后系统治疗/放疗或复发/持续性疾病联合化疗

• 首选：每周卡铂+同步放疗、每周顺铂（2B类）+同步放疗
• 特定情况下可用：每周西妥昔单抗+同步放疗

再放疗+同步系统治疗

• 首选：顺铂+同步放疗
• 特定情况下可用：卡铂+同步放疗（2B类）、西妥昔单抗+同步放疗（2B类）、多西他赛+同步放疗（2B类）

术后系统治疗/放疗

• 首选：顺铂（高危非口咽癌1类）
• 特定情况下可用：多西他赛（顺铂不耐受）、多西他赛+西妥昔单抗（2B类，顺铂不耐受且有不良病理特征）

复发、不可切除或转移性疾病（无手术或放疗选择）

• 首选：一线（卡铂/氟尿嘧啶持续静脉滴注+帕博利珠单抗1类、顺铂/氟尿嘧啶持续静脉滴注+帕博利珠单抗1类、帕博利珠单抗PD-L1 CPS≥1 1类）；后续线（纳武利尤单抗铂类进展后1类、帕博利珠单抗铂类进展后1类）
• 其他推荐（一线和后续线）：联合方案（卡铂/氟尿嘧啶+西妥昔单抗1类等）；单药（卡培他滨等）
• 特定情况下可用（一线和后续线）：鳞状细胞癌（西妥昔单抗+纳武利尤单抗等）；紫杉醇+西妥昔单抗；帕博利珠单抗（MSI-H、dMMR或TMB-H≥10 mut/Mb）；顺铂/培美曲塞（PS 0-1 2B类）；多西他赛+西妥昔单抗（2B类）；吉西他滨/紫杉醇（2B类）；伊匹木单抗+纳武利尤单抗（PD-L1 CPS≥20一线2B类）；恩夫妥单抗（铂类和PD-1/PD-L1抑制剂进展后2B类）；厄达替尼（FGFR突变/融合至少一线进展无替代2B类）；曲妥珠单抗德鲁替康（HER2+实体瘤后续无替代2B类）；特定鼻窦癌（顺铂/依托泊苷或卡铂/依托泊苷、环磷酰胺/阿霉素/长春新碱2B类）

（十）头颈部癌症临床指南（全身治疗、营养、口腔/牙科、TNM分期）

全身治疗原则

• 参考文献：Gibson MK、Forastiere AA、Guigay J、Herbst RS、Dzienis M、Martinez-Trufero J、Al-Sarraf M、Vermorken JB、Fury MG、Jacobs C、Catimel G、Guardiola E、Stewart JS、Grau JJ、Machiels JP、Chung CH、Sacco AG、Bossi P、Marabelle A、Urba S、Malhotra B、Haddad RI、Swiecicki PL、Pant S、Meric-Bernstam F等相关研究

营养管理与支持治疗原则

评估与管理

• 营养：显著体重减轻或吞咽困难患者密切监测；所有患者营养风险评估；治疗前后功能评估；注册营养师随访至营养稳定
• 言语和吞咽：基线正式评估；治疗期间和后重新评估；持续异常者定期言语病理学家诊治；口咽运动锻炼（轻柔伸展、己酮可可碱/维生素E、开口装置、淋巴减压、咽肌强化）
• 气管切开患者：与多团队合作促进沟通、加湿、吞咽和脱管
• 疼痛：评估口腔黏膜炎疼痛，考虑普瑞巴林（2B类）、加巴喷丁等；转诊牙科/支持医学

营养替代途径（喂养管）

• 不建议预防性置入（身体状况好、无显著体重减轻等）
• 强烈考虑预防性置入（严重体重减轻、持续脱水/吞咽困难、严重合并症、严重误吸、长期吞咽障碍风险）
• 反应性置入（两项或更多：10天食物摄入不足、1个月体重减轻≥5%、严重黏膜炎/吞咽痛、年龄>60岁）
• 鼓励经口进食（无/轻微误吸）；终身监测吞咽功能

口腔/牙科评估与管理原则

放疗前口腔/牙科评估目标

• 患者教育：口干应对（增加水分、减少咖啡因/酒精、刺激唾液分泌、唾液替代品、无酒精漱口水）；预防龋齿（饮食咨询、口腔卫生、高效局部氟化物、定期牙科评估、念珠菌病预防）；照射野骨骼影响（放疗前2周拔牙）；咀嚼肌影响（牙关紧闭）
• 检查和评估及治疗计划：全面口腔检查+X光；龋齿和牙周疾病风险评估；治疗计划（消除感染源、拔牙、治疗龋齿/牙周疾病、金属修复体硅胶护罩、处方氟化物、放疗后复诊、念珠菌病治疗）

癌症治疗期间口腔/牙科管理目标

• 管理口干、预防牙关紧闭、评估和治疗念珠菌病

治疗后口腔/牙科管理目标

• 管理口干、预防牙关紧闭/龋齿/放疗后骨坏死、管理念珠菌病；咨询放疗肿瘤专家后考虑植入物/拔牙；定期复诊（至少每6个月）

TNM分期系统

口腔癌（包括唇部黏膜）TNM分期分类（第8版，2017年）

• 原发肿瘤（T）：TX、Tis、T1（≤2cm，DOI≤5mm）、T2（≤2cm DOI>5mm或>2cm≤4cm DOI≤10mm）、T3（>2cm≤4cm DOI>10mm或>4cm DOI≤10mm）、T4a（>4cm DOI>10mm或侵犯相邻结构）、T4b（侵犯咀嚼肌间隙等）
• 区域淋巴结（N）：临床N（NX、N0、N1、N2a/b/c、N3a/b）；病理N（NX、N0、N1、N2a/b/c、N3a/b）
• 远处转移（M）：M0、M1
• 组织学分级（G）：GX、G1、G2、G3
• 预后分期组：0期（TisN0M0）、I期（T1N0M0）、II期（T2N0M0）、III期（T1-3N1M0、T3N0M0）、IVA期（T1-3N2M0、T4aN0-2M0）、IVB期（任何TN3M0、T4b任何NM0）、IVC期（任何T任何NM1）

鼻咽癌TNM分期系统（第9版，2021年）

• 原发肿瘤（T）：TX、T0（EBV阳性颈淋巴结受累）、Tis、T1（局限鼻咽/口咽/鼻腔无咽旁受累）、T2（扩展至咽旁间隙/相邻软组织）、T3（侵犯颅底骨/颈椎/翼状结构/鼻窦）、T4（颅内扩展/颅神经/下咽/眼眶/腮腺/广泛软组织浸润）
• 区域淋巴结（N）：NX、N0、N1（单侧颈/咽后淋巴结≤6cm环状软骨上）、N2（双侧颈淋巴结≤6cm环状软骨上）、N3（>6cm或扩展至环状软骨下/结外扩展）
• 远处转移（M）：M0、M1a（≤3个远处部位）、M1b（>3个远处部位）
• 解剖分期/预后组：0期（TisN0M0）、IA期（T1-2N0M0）、IB期（T0-2N1M0）、II期（T0-2N2M0、T3N0-2M0）、III期（T4任何NM0、任何TN3M0）、IVA期（任何T任何NM1a）、IVB期（任何T任何NM1b）

（十一）AJCC TNM分期系统（2017年第8版）

口咽（p16-）和下咽癌

• 原发肿瘤（T）：TX、Tis、T1（≤2cm）、T2（>2cm≤4cm）、T3（>4cm或累及会厌舌面）、T4a（侵犯喉/舌外肌等）、T4b（侵犯翼外肌等）
• 区域淋巴结（N）：临床N（NX、N0、N1、N2a/b/c、N3a/b）；病理N（NX、N0、N1、N2a/b/c、N3a/b）
• 远处转移（M）：M0、M1
• 组织学分级（G）：GX、G1、G2、G3、G4
• 预后分期组：0期（TisN0M0）、I期（T1N0M0）、II期（T2N0M0）、III期（T3N0M0、T1-3N1M0）、IVA期（T1-3N2M0、T4aN0-2M0）、IVB期（T4b任何NM0、任何TN3M0）、IVC期（任何T任何NM1）

HPV介导（p16+）口咽癌

• 原发肿瘤（T）：T0、T1（≤2cm）、T2（>2cm≤4cm）、T3（>4cm或累及会厌舌面）、T4（侵犯喉/舌外肌等）
• 区域淋巴结（N）：临床N（NX、N0、N1、N2、N3）；病理N（NX、pN0、pN1、pN2）
• 远处转移（M）：M0、M1
• 预后分期组：临床（I期T0-2N0-1M0、II期T0-2N2M0/T3N0-2M0、III期T0-3N3M0/T4任何NM0、IV期任何T任何NM1）；病理（I期T0-2N0-1M0、II期T0-2N2M0/T3-4N0-1M0、III期T3-4N2M0、IV期任何T任何NM1）

喉癌

• 原发肿瘤（T）：TX、Tis；声门上区（T1-T4a/b）；声门区（T1a/b-T4a/b）；声门下区（T1-T4a/b）
• 区域淋巴结（N）：临床N（NX、N0、N1、N2a/b/c、N3a/b）；病理N（NX、N0、N1、N2a/b/c、N3a/b）
• 远处转移（M）：M0、M1
• 组织学分级（G）：GX、G1、G2、G3
• 预后分期组：0期（TisN0M0）、I期（T1N0M0）、II期（T2N0M0）、III期（T3N0M0、T1-3N1M0）、IVA期（T1-3N2M0、T4aN0-2M0）、IVB期（任何TN3M0、T4b任何NM0）、IVC期（任何T任何NM1）

鼻腔和鼻窦癌

• 原发肿瘤（T）：TX、Tis；上颌窦（T1-T4a/b）；鼻腔和筛窦（T1-T4a/b）
• 区域淋巴结（N）：临床N（NX、N0、N1、N2a/b/c、N3a/b）；病理N（NX、N0、N1、N2a/b/c、N3a/b）
• 远处转移（M）：M0、M1
• 组织学分级（G）：GX、G1、G2、G3
• 预后分期组：0期（TisN0M0）、I期（T1N0M0）、II期（T2N0M0）、III期（T1-2N1M0、T3N0-1M0）、IVA期（T1-3N2M0、T4aN0-2M0）、IVB期（任何TN3M0、T4b任何NM0）

（十二）美国癌症联合委员会（AJCC）TNM分期系统

主要唾液腺（2017年第8版）

• 原发肿瘤（T）：TX、T0、Tis、T1（≤2cm无腺外侵犯）、T2（>2cm≤4cm无腺外侵犯）、T3（>4cm或腺外侵犯）、T4a（侵犯皮肤/下颌骨/耳道/面神经）、T4b（侵犯颅底/翼板/包绕颈动脉）
• 区域淋巴结（N）：临床N（NX、N0、N1、N2a/b/c、N3a/b）；病理N（NX、N0、N1、N2a/b/c、N3a/b）
• 远处转移（M）：M0、M1
• 解剖分期/预后分组：0期（TisN0M0）、I期（T1N0M0）、II期（T2N0M0）、III期（T3N0M0、T0-3N1M0）、IVA期（T0-3N2M0、T4aN0-2M0）、IVB期（任何TN3M0、T4b任何NM0）、IVC期（任何T任何NM1）

头颈部黏膜黑色素瘤（2017年第8版）

• 原发肿瘤（T）：T3（局限黏膜及紧邻软组织）、T4a（累及深部软组织/软骨/骨/皮肤）、T4b（累及脑/硬脑膜/颅底等）
• 区域淋巴结（N）：NX、N0、N1
• 远处转移（M）：M0、M1
• 预后分期组：无明确分期组（无法根据组织学差异判断预后）